(Tomado del CDROM "Atlas en Color de Pediatría Médico Quirúrgica")

El incremento de la circuncisión que se practica en el recién nacido en los diferentes países, considerados como desarrollados, ha propiciado desde hace años, serios trabajos de investigación clínica para evaluar un procedimiento no mutilante y al que desde entonces le hemos llamado sinequitomía prepucial o simplemente sinequitomía, como una nominación de entendimiento.

Aunque el tema pudiera carece de interés para el cirujano, esperamos se le contemple haciendo a un lado la técnica quirúrgica y se le juzgue en toda su magnitud de reflexión ecléctica futura y en lo vasto de su proporción numérica.

No es posible dejar de mencionar las consideraciones fundamentales por las cuales se estima innecesaria y perjudicial la circuncisión sistemática en el recién nacido o la indiscriminada en los niños mayorcitos y que son:

1. Una de las leyes fundamentales que rige a la cirugía es aquella que se refiere a que ningún órgano o parte orgánica se debe extirpar si no esté enferma. Excepcionalmente se podrá contrariar este precepto, que de no continuar vigorizándose, nos pondría en el camino de la adenoamigdalectomía, de la apendicectomía o de la extirpación dentaria profiláctica, por ejemplo. Es así como permanece incorruptible el que no deberá practicarse intervención quirúrgica alguna sin estar plenamente justificada.
2. El 100% de todos los niños recién nacidos presentan una sinequia congénita balanoprepucial, que no es sino una etapa funcional transitoria y temporal y que, en alrededor de 90% de los niños que cumplen tres años, prácticamente ha desaparecido, por lo que no es razonable ningún tipo de cercenación profiláctica del prepucio desde el punto de vista de una frecuencia estadística.
3. Las indicaciones precisas para ejecutar la circuncisión en el niño son inexistentes y, más aún, lo son a partir del advenimiento de la sinequiotomía prepucial, proceso sistemático en el lactante menor, después de los tres meses, que ha logrado el abatimiento de la patología atribuible al prepucio. La sinequiotomía, como las inmunizaciones, ha logrado desterrar a la vieja patología prepucial; fimosis, balanopostitis, quiste esmegmático, parafimosis, etcétera.
4. La ignorancia acerca de las funciones del prepucio, el desconocimiento de lo anticientífico y del por qué es inútil y perjudicial la circuncisión y la ganancia ilícita que propicia este recurso a los falsos médicos, son los tres principales motivos de la postectomía en el niño, que transgreden los principios de la responsabilidad profesional de la ética y de la deontología médica.
5. La invocación que hace años fue sustentada vigorosamente en el sentido de que el cáncer cervicouterino era menos frecuente entre algunos grupos étnicos en quienes sistemáticamente a sus varones se les había practicado la circuncisión durante la etapa del recién nacido, cayó por su propio peso cuando numerosos trabajos comprobaron exactamente lo contrario para otros varios grupos raciales.
6. El carácter potencialmente cancerígeno del esmegma, producido por las glándulas de Tysson y en cual efectivamente se acumula más en los no circuncisos desaseados, incita a recomendar más a la sinequiotiomía, al uso del agua y del jabón, pero por ningún motivo la amputación del prepucio.
7. El prepucio es un elemento protector para el balano y las formaciones que éste incluye, desde la etapa intrauterina por ser una cubierta preservativa para las finas y delicadas terminaciones nerviosas del glande y que son origen de los estímulos propiciadores de la cópula.
8. Las enciclopedias populares definen al prepucio, equivocadamente, como una membrana o como una pielecita (Foreskin, en EUA) y desde estudiantes se nos dio a entender que dicha cubierta o capote era un vestigio o remanente. Nada más equivocado, puesto que nuestros estudios histológicos seriados practicados en cadáveres desde preniños hasta ancianos, han demostrado la existencia de fibras musculares en el prepucio, que por cierto son continuidad de las de falo, llamadas por nosotros dartos prepucial (Straffon). Estas fibras musculares prepuciales, en mayor o menor grado se suman a las del falo durante la erección peneana para producir el estancamiento sanguíneo en las lagunas fálicas y, por tanto, contribuyen en alguna forma a una satisfactoria cópula y a la reproducción humana.
9. Antropofilogenéticamente el prepucio persiste a través de los siglos sin modificaci&ocuate;n alguna. De no ser util o hubiera desaparecido o se hubiera atrofiado.
10. La circunstancia de que existen factores psicológicos, ya sugeridos por Freud, en el sentido de que el rape fálico simbólicamente puede significar para algunos niños una castración parcial, con los consiguientes disturbios en el comportamiento sexual, también nos invitaría a evitar la exéresis prepucial.
11. El prepucio no se debe cercenar nunca en el recién nacido ni en ningún niño, pues muchos procedimientos plásticos, sobre todo peneanos y faciales (congénitos o adquiridos), requieren de esta cubierta orgánica para algunos tiempos de reconstrucciones plásticas (por ejemplo, el hipospadias).
12. Tal vez el argumento más difícil del demostrar, pero no por ello menos importante, es el hecho de que algunas mujeres encuentran más placentero el acto sexual con los no circuncisos y que, por otro lado, algunas encuestas masculinas informan de una mejor conservación de la libido, más allá de la madurez, también en los que no fueron sujetos a la extirpación prepucial.
13. La técnica de la circuncisión entraña erogaciones económicas considerables, que podrían aplicarse a otras condiciones prioritarias de bienestar y salud.
14. El despojo del prepucio en el recién nacido o la sustracción indiscriminada de él a otras edades infantiles, constituyen un acto contrario a la carta de la ONU sobre La declaración de los derechos del niño, la cual hace partícipes a los médicos de la protección para la salud integral del mismo niño, en lo físico, lo psíquico y lo social. Asi mismo los Derechos del Recién Nacido (ANPREN) lo exigen.
15. En diversos museos, ciudades y pinacotecas encontramos que casi todos los artistas, escultores o pintores, clásicos, neoclásicos o actuales prefieren, casi invariablemente, representar al pene con su prepucio, tal vez en un acto de bella dignificación dándole un gran valor estético.
16. En el cristianismo, la circuncisión fue abrogada por el hijo de Dios. A insistencias del apóstol Pablo, Jesús retiró de su liturgia al inútil y doloroso recurso, y en su lugar orden&ocute; el bautismo.
17. La mayoría de las legislaciones prohiben la esclavitud. La mutilación (del latín: mutilare: cortar una porción del cuerpo viviente) es una expresión de la sumisión esclavizante a un Dios, a un superior o a un vencedor. El prepucio es 100% un elemento sano y por lo tanto no extirpable.
18. El cortar una parte sana del niño, además de atentar contra su dignidad y personalidad jurídica, resulta ser un ilícito ya previsto por las leyes constitucionales en las garantías otorgadas a la integridad de los individuos de una nación. La postectomía innecesaria está tipificando, entre otros, el delito de lesiones y sus variantes.
19. Con inusitada frecuencia continúan citándose graves y frecuentes complicaciones consecutivas a la circuncisión. Los pediatras y los cirujanos se enfrentan cada vez en mayor número a dichos problemas yatrógenos. Debemos tener presente que la mejor circuncisión es la que no se hace.

Desarrollo embriológico del prepucio. Obsérvese que en el 100% de los recién nacidos existe la sinequia balanoprepucial.

Embriología del prepucio
Embrión masculino de 45 mm, donde aún no se aprecia el prepucio.
Preniño próximo a nacer; observese el prepucio totalmente desarrollado.
Sección sagital de un pene de tres y medio meses de vida intrauterina.
Corte sagital de un pene de cuatro meses de vida intrauterina. Nótese que el prepucio aún no cubre todo el glande.
Corte sagital del pene de un preniño próximo a nacer; observese la continuidad uretral y la presencia del prepucio cubriendo casi todo el glande.
Corte sagital que permite observar la sinequia balanoprepucial, que se presenta normalmente en los recién nacidos.

Embriología del prepucio: a) Embrión masculino de 45 mm, donde aún no se aparecía el prepucio. B) Preniño masculino próximo a nacer, obsérvese el prepucio totalmente desarrollado. C) Sección sagital de un pene de tres y medio meses de vida intrauterina. D) Corte sagital de un pene de cuatro meses de vida intrauterina. Nótese que el prepucio aún no cubre todo el glande. D) Corte sagital del pene de un preniño próximo a nacer; obsérvese la continuidad uretral y la presencia del prepucio cubriendo casi todo el glande. F) Corte sagital que permite observar la sinequia balanoprepucial, que se presenta normalmente en los recién nacidos.

A la constitución del prepucio concurren tres de las cuatro capas del tegumento peneano. Estas tres capas son las más superficiales: cubierta cutánea, túnica muscular y túnica mucosa, y falta, en consecuencia, la cubierta profunda o elástica.

Cubierta cutánea. La piel del pene es notable por su finura, por su movilidad y por su coloración oscura. Las glándulas sebáceas se encuentran reducidas a proporciones rudimentarias.

Túnica muscular. Es una continuación de la del pene. En su cara profunda tiene fibras musculares lisas, la mayor parte longitudinales; las restantes se disponen en dirección oblicua o transversal, cruzan a las precedentes en todas direcciones y adoptan un aspecto más o menos plexiforme (músculo prepucial de Straffon).

En nuestros estudios histológicos seriados, que comprenden desde el preniño hasta el anciano, hemos podido comprobar siempre la presencia del músculo liso de disposición plexiforme, antes no descubierto en el prepucio. (Dartos de Straffon).

Túnica mucosa. Está constituida por tejido celular laxo, muy rica en fibras elásticas y casi desprovista de grasa. En su espesor discurren los vasos y nervios superficiales.

Ahora bien, como hecho sobresaliente de esta histología, está el que la capa tegumentaria, al pasar de la cara superficial del prepucio a su cara profunda, cambia de naturaleza, se convierte en mucosa del prepucio y conserva todos sus caracteres al extenderse luego sobre el glande (mucosa del glande). Carece de glándulas sudoríparas y de vellos, pero posee papilas que recubren numerosos estratos de células epiteliales. Las glándulas de Tysson residen en el fondo de la cavidad prepucial y secretan el esmegma. Surco balanoprepucial

Presencia y posición del músculo liso en el prepucio

Fotomicrografía panorámica de un corte de glande de un Preniño de 5 meses, teñido con el métdo de tricómico de Gomori. Ilustra en su porción externa la epidermis que cubre una gruesa capa de tejido conectivo que constituye la dermis de la piel y la submucosa del prepucio. Inmediatamente después se observa una capa epitelial que forma la mucosa y tapiza la cara interna del prepucio, se refleja en el frenillo central y tapiza la cara externa del glande, formado por los cuerpor cavernosos de la uretra alargada y central. Las figuras musculares del prepucio se encuentran teñidas de color rojo y forman haces alargados de dirección circular.

Fotomicrografía a pequeño aumento de un corte de prepucio de un niño recién nacido, teñido con el método tricómico de Masson y que comprende todo su espesor. Muestra del lado izquierdo la piel plegada, con epidermis gruesas y dermis con algunos nexos, principalmente folículos pilosos y glándulas sebáceas. En su porción derecha se observa un pliegue de la mucosa prepucial cubierto por epitelio pavimentoso multiestratificado y por una delgada capa de tejido conectivo laxo. Entre la piel y la mucosa se encuentra una capa de tejido conectivo laxo con escaso tejido adiposo, numerosos vasos sanguíneos, algunos de ellos dilatados y algunos haces de fibras musculares lisas, separadas entre sí, pero con dirección circular.

Fotomicrografía a mayor aumento, de un corte de prepucio de un niño de 11 años con el método tricrómico de Masson, que muestra la porción cutánea del prepucio, con epidermis, dermis y anexos, completamente separados de la capa de fibras musculares lisas que se observan teñidas en rojo, de dirección circular.

Fotomicrografía a gran aumento de un corte de prepucio de un joven de 19 años que presenta en su lado derecho una porción de epitelio pavimentoso multiestratificado con una base de tejido conectivo muy vascularizado; por debajo de esta capa se observa un estroma más laxo, que presenta numerosas haces de fibras musculares lisas, aislados unos de otros y con numerosos capilares dilatados.

Fotomicrografía a mayor aumento de un haz de fibras musculares lisas, teñido con el método de Masson que muestra abundantes leiomiomicitos formando una capa contínua, está cubierto por tejido conectivo y fibroso, con gruesas fibras de colágena.

Fotomicrografía del mismo aumento, de un corte de prepucio de un adulto de 37 años, que muestra un haz de fibras musculares lisas con sus núcleos ovalados, paralelos al eje mayor del haz.

Fotomicrografía al mismo aumento de un corte de prepucio de un individuo de 56 años que presenta haces de fibras musculares, lisas, estroma conectivo laxo con escasa colágena y algunos vasos sanguíneos de paredes engrosadas y algunos capilares de paredes delgadas.

Fotomicrografía de un corte de prepucio de un individuo de 79 años que presenta haces delgados de leiomiomicitos suspendidos en estroma conectivo laxo en el que se observan además algunos capilares sanguíneos de paredes engrosadas y pequeños nervios normales.

De acuerdo con nuestros estudios sobre el prepucio, se deducen las siguientes hipótesis fisiológicas y los hechos que sustentan las funciones fundamentales del forro prepucial:

1. El prepucio, a través de la ecosonografía y de la fetoscopía, sirve para el diagnóstico temprano del sexo.



2. Por sus características anatómicas e histológicas, la cubierta prepucial protege a la uretra terminal de los traumatismos que sufren el producto durante la gestación; asimismo, actúa como un esfínter e impide el reflujo del líquido amniótico hipertensivo que pudiese ocasionar dilataciones lesivas en el aparato urinario superior.



3. Durante el trabajo de parto, especialmente durante el periodo de expulsión, el prepucio resguarda a la uretra terminal de los embates (magullamientos, compresiones y golpes) a los que el producto está expuesto y sobre todo a los que está sujeta la uretra peneana, por estar el pene pedunculado hacia el exterior y ser fácilmente desplazable.



4. Contribuye a la producción, a la conservación y al reparto de los lubricantes naturales producidos por las glándulas de Tysson.



5. Mantiene, como un capote abrigador, la temperatura del balano.



6. La funda prepucial ayuda a conservar la humedad del glande; su ausencia origina, junto con los dos factores anteriormente expuestos, desecación, fisuramiento y curtimiento exagerado del glande.



7. Probablemente el forro prepucial produzca y aloje a las feromonas que, en un momento dado, dirigirán ciertas actitudes sexuales humanas.



8. Es posible que a nivel prepucial existan factores hormonales (producción-recepción) cuya disarmonía pudiera generar trastornos patológicos locales.



9. Es factible suponer que a la altura balanoprepucial, al considerarse ésta como un todo y al tener en cuenta la participación de circunstancias especiales, se pudieran establecer cambios inmunológicos aún desconocidos.



10. Por sus funciones altamente protectoras, al prepucio debe concedérsele la misma importancia que a los labios, las orejas la nariz y los párpados, ya que cuida a las finas terminaciones nerviosas distribuidas en toda la superficie del glande, las que, a su vez serán generadoras de la sensación y del impulso sexuales.



11. El músculo plexiforme prepucial participa de manera importante en la reproducción humana a través de la cópula, pues ayuda a lograr una buena y correcta tumescencia fálica durante el proceso de la erección. Evita la impotencia o disfunción eréctil.



12. Es indiscutible e innegable su función estética por las razones aducidas en lineas anteriores.



13. Los derechos del niño nos exigen a cuidar su integridad física y espiritual. La exéresis prepucial innecesaria es perjudicial y atenta contra su dignidad integral.



14. El prepucio, como una reserva funcional quirúrgica, sirve en varios procedimientos plásticos y reconstructivos locales y lejanos por lo que su preservación es importante.



15. La cubierta prepucial colabora a evitar, en algunos casos, la castración parcial y los problemas psicológicos de la conducta sexual inherentes a su mutilación.

Por lo tanto, el prepucio es una parte importante del organismo humano y merece permanecer en su sitio, pues no es en modo alguno un simple vestigio o rudimiento anatómico carente de utilidad. No existen hasta el momento consideraciones científicas y fundadas que nos hagan pensar que dicha cubierta tegumentaria sea factor causante de enfermedades que pudiesen trasmitirse a otros seres, de manera voluntaria o involuntaria, y sí, por el contrario, hay bases fehacientes que nos continúan exigiendo evitar su exéresis sistemática e indiscriminada por la tendenciosamente llamada circuncisión profiláctica.

En el vientre de la madre, gracias a sus singulares características, el prepucio protege a la uretra, bien de los taloneos del preniño o bien durante las crisis hipertensivas del amnios.

Durante la expulsión del preniño, el prepucio protege al pene y su contenido de los traumas a los que se ve sujeto en su paso por el conducto pelviperineovaginal.

El prepucio comprime al pene durante la erección. Es una importante fuerza centrípeta que se opone a la fuerza centrífuga originada por la pletora sanguínea expansiva en el cuerpo esponjoso y en los cuerpos cavernosos, favoreciendo con ello la buena tumescencia fálica.

Fisiología de la erección.

1. Globo ahulado de forma de salchicha o condón, lleno de agua, tensión normal.



2. Cilindro ahulado elástico.



3. Introducción del globo o condón dentro del cilindro elástico.



4. Globo o condón enfundado dentro del cilindro elástico.



5. Conexión de una jeringa que introducirá agua a presión.



6. Al introducir el agua a presión, se eleva la tensión del agua en todas direcciones, dentro del globo o condón. A su vez la tonicidad del cilindro produce fuerzas en sentido inverso para evitar ser sobre distendido. La presión del agua dentro del globo o condón expande parcialmente el cilindro (hasta donde se lo permite) y dicha presión tiende a progresar hacia los extremos del globo o condón. Esto procura tanto la elongación, como la mayor turgencia y dureza del globo o condón.



7. La supresión de una parte del cilindro traerá consigo una disminución de la superficie elástica y por consiguiente de la tonicidad que contribuye a que el globo aumente su turgencia y por ende su firmeza. Circuncisión.



8. La sección de un segmento mayor del cilindro, acarreará una mayor disminución de la superficie elástica, de la tonicidad y por consiguiente de la turgencia eréctil del globo o condón. Supercircuncisión.

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Complicaciones de la circuncisión, postectomía, peritonía o posteotomía

Supercircuncisión en un lactante. Complicación frecuente por la cual no sólo se extirpa el dartos prepucial sino el peripeneal. La sinequiotomía y la prepucioplastía son los únicos recursos no mutilatorios que permiten al hombre permanecer digno, íntegro, completo y normal.

Supercircuncisión. Circuncidar deriva del latín circuncidere (de circum) que significa alrededor y caedere que significa cortar. El signo claro lo constituye el anillo cicatricial sobre el cuerpo peneano (restiramiento excesivo por el nefasto uso de las campanas).

Supercircuncisión en un púber. Nótese el anillo cicatricial a la mitad del pene.

Retención de campana. La campana no se desprende y queda incluida en la cavidad balanoprepucial, ocasionando un esfacelo peneano.

Úlcera meática. En los intentos por abrir el estoma anterior del prepucio, previos a la amputación prepucial, la pinza lesiona el meato uretral.

Hematoma peneano. La acumulación de sangre por la insuficiente hemostasia o por el sangrado de un vaso no ligado y retraído.

Linfedema peneano. Seguramente son sacrificados más vasos que los estrictamente requeridos para una buena hemostasia, con lo que la circulación de retorno queda comprometida.

Eczema en falo aprisionado. El falo aprisionado se complicó con un eczema impetigenizado con abundantes costras meliséricas.

Pene encarcelado. El rafe interescrotal llega en ocasiones hasta el orificio prepucial (falo palmeado) y la circuncisión por campana motiva el aprisionamiento del pene. Sinequiotomía.

Pene corto. El exagerado estiramiento del dartos prepucial al meterlo en la campana trajo como consecuencia la retracción peneana.

Dehiscencia de sutura que procuró la cicatrización por segunda intención y retráctil en un lado. Prepucioplastía.

Torsión peneana. Iatrogenia en la circuncisión del escolar por un corte exagerado y asimétrico del dartos.